O nemocech

Obstrukční spánkové apnoe

Synonymum: Obstrukční spánkové apnoe/hypopnoe syndrome, OSAH, OSA 

Podle široce uznávané definice obstrukční spánkové apnoe (OSA) je klinickým stavem, při kterém dochází přerušovaně a opakovaně ke kolapsu hltanu v spánku. Výsledkem je nepravidelné dýchaní během noci a nadměrná spavost během dne.


Úplné apnoe je definované jako 10 sekundová pauza dýchání. 
Neúplné apnoe, označované také hypopnoe je charakterizované 10 sekundovou omezenou ventilací o nejméně 50%.

 

  • OSA bylo objeveno jen před více 40 lety. 
  • Nedávné práce tvrdí, že vztah mezi obstrukcí horních cest dýchacích , nočným probouzením ze spánku, dennou spavostí je bezpochyby jasnější než bylo původně považováno. 
  • Současný výzkum je soustředen na koncept fragmentace spánku (zlá kvalita spánku je produkovaná opakovanými epizodami apnoe či hypopnoe) a objektívnym měřením obstrukce horních cest dýchacích. 

 

Epidemiologie 

OSA je celosvetový fenomén. Studie uvádějí prevalenci v západních zemích 2-4% u středně starých můžů a 1- 2% u středně starých žen. Uvedené údaje kolísají významně v literatůře, v závislosti na použitých kriterií pro definici OSA.

Rizikové faktory zahrňují

  • Můžské pohlaví
  • Střední věk (55 - 59 u mužů, 60-64 u žen) 
  • Kouření
  • Obezita
  • Uklidňující léky
  • Nadměrné úžívání alkoholu
  • Možná genetická tendence ve vztahu k morfologii dolní čelišti. 
Výskyt
Anamnéza

Údaje související s OSA:

  • Nadměrná denní spavost 
  • Porucha koncetrace 
  • Chrápání 
  • Neosvěžující spánek 
  • Šokové stavy během noci 
  • Pozorované apnoe 
  • Neklidný spánek 
  • Podrážděnost / změny osobnosti 
  • Noční pomočován
  • Snížené libido. 

Příznaky jako změny osobnosti, epizody apnoe, podrážděnost a neklid v noci mohou být lépe získané tázaním se partnerů nemocných. 
Denní spavost je někdy stanovená použitím Epworth Sleepiness Scale: Epworth Spánkové škály (1)

The Epworth Sleepiness Scale

Jak je pravděpodobné že si sdřímnete nebo usnete v nasledujicích situacích nebo se budete cítít jen unavený? Týka se to k obvyklých stavů v poslední době. I když se některé situace neudávají , zkuste odpověd jak by Vás ovlinily.

Použijte nasledující škálu a vyberte nejvhodnější číslo vhodné pro každou situaci. 
0 = nikdy bych nedřímal 
1 = malá šance pro dřímaní 
2 = střední šance pro dřímnutí 
3 = vysoká šance pro dřímnutí

Situace

Šance ke klimbání

Sezení a čtění  
Sledování TV  
Nečinné sezení na veřejném místě( např.v divadle nebo shcůze)  
Jak spolujezdec v autě několik hodin bez přestávky  
Ulehnutí v klidu odpoledne když to okolnosti umožnují  
Sedět a mluvit s někým  
Sedět klidně po oběde bez alkoholu  
V autě během stání v koloně  

Výsledek 10 a více je významná spavost.(5) 

Vyšetření 

Existují specifické diagnostické nálezy při vyšetření, ale nasledující jsou zvlášt cenné:

  • Obezita je důležitý rizikový faktor, ačkoli 50% pacientů nejsou klinicky obézní (BMI>30) (2) . 
  • Tukové depozita na přední a boční stěně horních dýchacích cest mohou vést k obstrukci. 
  • Obvod krku je silným přediktorem OSA (<37cm nízke riziko, >48cm vysoké riziko) 
  •  Určité abnormality obličejových kostí a hltanu jsou spojené s OSA, napři posunut9 dolní čelisti dozadu, nedostatečně vyvinutá dolní čelist, zvětšené mandle.(6) 

 

Diferenciální diagnostika
  • Fragmentovaný spánek (kvalita spánku) 
  • Spánková deprivace (kvantita spánku) 
  • Směnná práce 
  • Deprese
  • Narkolepsie
  • Hypothyroidizmus 
  • Syndrom neklidných nohou /nemoc periodických pohybů končetin/ 
  • Léky

o Sedatíva- uklidnující léky
o Stimulancia (koefin, teofylin, amfetamin) 
o Beta- blokátory
o Selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRIs) 
o Idiopatická hypersomnolencie
o Nadměrný příjem alkoholu.

  • Neurologické stavy

o Dystrophica myotonica 
o Předchozí záněty mozku 
o Předchozí zranění hlavy 
o Parkinsonová nemoc.

Diagnostika

Klinické stanovení není dostatečné pro stanovení diagnozy OSA. Jedna studie ukázala, že specialisti pro spánek se mýlili v 50% případů pokud diagnosa byla postavena jen na anamnéze. Kombinace hlasitého chrápání a pozorovatelné apnoe je přesto vysoce cenné a má specifitu 67% a sensitivitu 78%. (6)

Laboratorní testy

Testy tyroideální funkce mohou být vhodné u nemocných s podezřením na myxedem. Arteriální krevní plyny jsou potřebné u nemocných se symtpomy cor pulmonale, k vyloučení denní hypoxémie či hyperkapnie.

Polysomnografie (PSG)

Stalo se tradičně zlatým standartem vyšetření. Existujě řada monitorů fyziologických parametrů nemocných ve spánku. PSG mezinárodně požaduje aspon elektro-encefalogram (EEG), dvě elekrody okulogramu (EOG) k měření horizontálních a vertikálních očních pohybů a elektromyogram (obvykle umístěnou na bradě) k záznamu pohybu svalů.

 
Po vyšetření se určuje počet apnoe/hypopnoe epizod během spánku označovaný jako Apnoe/hypopnoe index (AHI). (5)

  • Lehký: AHI = 5-15 za hodinu 
  • Středný: AHI = 15-30 za hodinu
  • Těžký: AHI >30 za hodinu.

PSG je kritizována v posledních letech pro její cenu a pokud je zlatým standartem má malou reproducilitu. To vedlo k hledání méně invazivní a levnější techniky zaměřenou na fyziologické změny během apnoi nebo hypopnoických epizod.  

Prozkoumané metody zahrnují pulzovou oxymetrii, prstovou pletysmografii k záznamu změn v periférní vasokonstrikci a analýze velmi nízke frekvenci komponent frekvence srdeční. (6)

Asociované nemoci
  • Hypertenze  
  • Cukrovka. 
  • Obezita
  • Kardiovaskulární nemoci- ischemická nemoc srdce, infarkt srdce
  • Metabolicky syndrom
Ovlivnění

Tyto doporučení od SIGN jsou založené na randomizovaných studiích, nemocný nejpravděpodobněji profitují léčbou s AHI 15 a více , a frekvenci 4% poklesu kyslíkové saturace ( měřenou pulzním oxymetrem během apnoe či hypopnoe ) větší než 10 za hodinu.  
Přínos je patrný na denní spavost, simulovanou řidickou schopnost, kvalitu života, krevní tlak a náladu. 
Není patrné snížení vaskulárního rizika u pacientů bez denní spavosti, nebo u asymptomatických nemocných. Je důležité přesně sdělit nemocnému co je možné dosáhnout a také co léčba zahrnuje.

Jsou čtyři hlavní možnosti ovlivněn:
Ovlivnění chování

Nutno diskutovat o životním stylu.

  • Hubnutí je vhodné u obezity , žaludeční operace může být vhodná u některých nemocných, kteří jsou vhodní pro tůto léčbu. Není však úzka korelace mezi hubnutím a zlepšením 0SA příznaku.
  • Ukončení kouření nutno požadovat z obecního zdravotního hlediska, ale není žádna garance že to poveden k zmírnění OSA příznaků. . 
  • Vyhnutí se alkoholu ve večerních hodinách. právě tak sedatívam a hypnotikam, protože snižují dilatační funkci dýchacích cest. 

 

Continuous positive airway pressure (CPAP) 

Učinkuje jako pneumatická dlaha, udržující průchodné horní cesty dýchácí. Průtokový generátor dodáva tlak přes turbínu do nosní nebo obličejové masky nasazené na noc. Většina nemocných je pak závislá na léčbě do konce života.

CPAP je jako dobře zavedená léčba uplatňující medicinu založenou na důkazech většinou vhodná pro pacienty se středním a těžkým OSA. Někteří pacienti, zvláště ty s respiračním selháním, potřebují bi-level systém, u kterého je možné tlak v nádechu upravat nezávisle na výdechu.

Intra-Oral Devices

Je řada nástrojku , které se umístují do úst a učinkují hlavně posunem mandibuly dopředu, čím zvětšují průměr horních cest dýchacích. Randomizované studie naznačují že jsou nejvhodnější u chrápajících a nemocných s lehkým OSA a normální denní bdělosti.

Farmakologická léčba

Úloha farmakologických léku je omezená. Modafinil může poskytovat efekt u nemocných s denní spavosti, kteří tolerují CPAP léčbu. Nutné jsou dlouhodobejší studie.

Chirurgická léčba

Různá techniky byly vyzkoušené, ale ohodnocení je těžké v důsledku zkušebné metodiky. Důkazový základ je dvojznačný . Hodnocené postupy zahrnují :

  • Uvulopalatopharyngoplastiku (UPPP) - pacienti následně mohou být neschopný užívat CPAP 
  • Laser-asistovaná uvulopalatopharyngoplastika (LUAP) 
  • Mandibularní posun 
  • Maxillární zvýšení  
  • Tonsillectomie - vhodná při zvětšených mandlích 
  • Tracheostomie - může být nutná u těžké OSA, kdy jiná léčba selhala. 

 

Komplikace
  • Nadměrná denní spavost může spůsobovat nehody doma, v prácí a během řízení.
  • Podráždění, deprese a jiné psychologické následky mohou nasledovat.
  • Kardiovaskulární komplikace zahrnují hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, srdeční selhávaní a infarkt. 
Prognoza

Pro nemocné s dobrou toleranci CPAP, krátkodobá progoza je excelentná. Kontrolní placebo studie ukázali pozitivní přinos ve smyslu redukce denní spavosti, chrápání a zlepšení kognitivních funkcí a celkového zdraví po 4-8 týdnech léčby.
 Dlouhodobá prognoza ve smyslu kardiovaskulárních komplikací je doposud neznáma. 

1. Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnea Syndrome in Adults; SIGN Guidance 2003
2. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, et al; Gender differences in symptoms related to sleep apnea in a general population and in relation to referral to sleep clinic.; Chest. 2003 Jul;124(1):204-11. [abstract]
3. Stradling JR, Davies RJ; Sleep. 1: Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome: definitions, epidemiology, and natural history.; Thorax. 2004 Jan;59(1):73-8. [abstract]
4. Redline S, Tishler PV; The genetics of sleep apnea.; Sleep Med Rev. 2000 Dec;4(6):583-602. [abstract]
5. Rowley J, Lorenzo N; Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome eMedicine.com 2005
6. Schlosshan D, Elliott MW; Sleep . 3: Clinical presentation and diagnosis of the obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome.; Thorax. 2004 Apr;59(4):347-52. [abstract]
7. Viner S, Szalai JP, Hoffstein V; Are history and physical examination a good screening test for sleep apnea?; Ann Intern Med. 1991 Sep 1;115(5):356-9. [abstract]
8. Nowack W; Polysomnography: Overview and Clinical Application eMedicine.com 2005
9. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR; Prevalence of Obstructive Sleep Apnoea in men with type 2 diabetes.; Thorax. 2006 Aug 23;. [abstract

Zdroj: http://www.patient.co.uk/showdoc/40001277

 

Cheyne-Stokes a Abnormální obraz dýchání 

Cheyne-Stokes dýchaní 

Také známé jako periodické dýchaní s cykly dýchání, které se postupně prohlubují a následně změlčují a mohou být spojené s periodami apnoe. Obvykle v průběhu jedné minuty jsou pozorované epizody 10- 20 sekundové apnoe nebo hypopnoe nasledované dýchaním se zvyšující hloubkou a frekvencí.

1. Cykly se pak opakují. Nemocní s Cheyne-Stokes dýchaním obvykle mají orthopnoe, záchvaty noční dušností, nadměrné denní spavosti a pozorované apnoe v průběhu městnavého srdečního selhávání.

2. Cheyne-Stokes dýchání je časté špatnou prognostickým znamením. Přesto může být také normálním nálezem u dětí, u zdravých osob při náhlem pobytu ve vysokých nadmorských výškach nebo ve spánku.

Příčiny zahrnují:


  • Leze v mozkovém kmeni: infarkt
  • Encefalitída
  • Zvýšený nitromozkový tlak 
  • Srdečné selhávaní
  • Chronický plicní edém 
  • Výšková nemoc 
  • Péče zahrnuje léčbu zaměřenou na městnavé srdeční selhávaní, CPAP případně podporní kyslík 
Záchvatovitá noční dušnost 

- Akutní dušnost budící nemocného ze spánku a následně usedá nebo vstáva z lůžka aby si ulevil v dýchaní. Spojené s plicním edémem v důsledku selhání levé komory (např. v důsledku mitrální stenosy, aortální insuficience nebo hypertenze) ale noční záchvaty asthmatu bronchiále může být těžké odlišit.

- Záchvatovitá noční dušnost je důsledkem zvýšeného plnícího tlaku levé komory v důsledku noční redistribuce těkutín a zesílená ledvínní reabsobce a proto má větší sensitivitu a prediktivní hodnotu než dušnost.

Kussmaulové dýchání 

Kussmaulové dýchání je hluboké vzdechavé dýchání spojené s metabolickou acidosou např. diabetickou ketoacidosou, renálním selhávaním.

Vzduchová tíseň

Akutní dušnost se objevuje v terminálních stadijích vykrvácení. Je těžkým znakem a znamená nutnost okamžité transfuze.

Hyperventilace 

Nadměrná ventilace může způsobit závratě, bezmyšlenkovitost, slabost, vratkost, svalovou křeč na rukou a chodidlech a brnění okolo úst a konečků prstů. Abnormálně nízká hladina oxidu uhličitého v krvi je způsobená nadměrnou ventilací.

 Příčíny zahrnují:

  • Strach
  • Poranění hlavy
  • Infarkt (leze v prodloužené míše ) – hlučné dýchaní  
  • Nevhodné užívaní stimulujících léku, nadměrné použití aspirinu.
Document References 

1.Whonamedit.com; Cheyne-Stokes respiration

2.Naughton MT; Pathophysiology and treatment of Cheyne-Stokes respiration.; Thorax. 1998 Jun;53(6):514-8.


Chrápání

Chrápání je hlasité dýchání spůsobené vibrací relaxovaných měkkých tkání nosu, měkkého patra nebo hltanu během spánku nebo dřímaní. Postihuje 25- 40% populace, nejčastějí může.

Obstrukční spánkové apnoe se objevuje u 1% těchto osob- u kterých je úplný kolaps s přerušením průtoku vzduchu na více naž 10 sekund a objevuje se více než 5/hodinu nebo 30x za 7 hodin.

Zvuk chrápání může vycházet z více úrovní např. :

  • v nose 
  • na úrovní měkkého patra a uvuly 
  • na úrovní stěn hltanu a mandlí 
  • kořeně jazyka 
Stanovení
  • Frekvence- každou noc ? 
  • Zda chrápání přítomné ve všech polohách?
  • Jsou predikční faktory- alkohol , sedatíva ? 
  • Ruší spánek pacienta? Někteří nemocní mohou poskytnout video či nahrávku!
  • Při denní somnolenci naznačují obstrukční spánkové apnoe (použití Epworth spánkovou skálu
  • Určení Body mass index (BMI) a obvodu krku (>43 cm je spojené s OSA) 
  • Pečlivé obecné vyšetření ( CVS, pneumologické, endokrinologické)
  • Je zjevné místo obstrukce- nosní, jazyk, hltan, mandle 

 

Vyšetření

Spánkovou monitoraci pokud je suspekce na OSA (pulzní oxymetrie , polysomnografie) zvláště před zvažovanou operaci pro chrápání- jako plastiky patra mohou redukovat možnosti léčby OSA. Rhinoskopie ( v bdělém stavu, při sedací nebo v spánku ) nebo akustická analýza chrápání obvykle pomohou ujasnit úroveň obstrukce.

Péče 


Spánkovou monitoraci při suspekci na OSA. 
Hubnutí, doporučit životní režim (více pohybu, méně alkoholu, méně sedativ, přestat kouřit). , úprava poloh ve spánku ( např.tenisový míček připevněn na záda pacienta k zábraně polohy na zádech)- ušní ucpávky pro partnera. Nosní dilatatory mohou pomáhat při nosní obstrukci, přistroje na posun dolní čelisti pomohou při chrápání vycházející od jazyka. CPAP často funguje ve většině okolností, ale není indikován pro nemocné bez OSA.
Chirurgie - nejvhodnější pro ty s abnormální anatomii. 
Nosní chirurgie - zlepšuje nosní obstrukcii ( septoplastika, polypektomie nebo redukci konch - někdy v kombinaci). 30% má úplnou úlevu and 57% má zlepšení počas 6-24 měsíců.

  • Chirurgie patra ± tonsilektomie pro nemocné s vhodnou obstrukci nebo hubnutí ( UvuloPalatoPharyngoplastika - UPPP- Laser asistovaná palatoplastika- LAPP, radiofrekvenční elektrochirurgie) - 80- 90 % má úplnou úlevu po 6 měsících- pak snížení na 50% při dlouhodobém sledování
  • Úroveň jazyka - redukce kořene jazyka (laser) nebo posun mandibuly, nebo mandibulární osteotomie. 
  • Tracheostomie je ojediněle prováděna v extrémních případech.  
  • Tonsillectomie s adenoidektomie může být užitečná u dětí. 

Operace je kontraindikována u nemocných s chrápáním a OSA, kromě nosní chirurgie která zlepšuje toleranci a účinnost CPAP léčby.

Zdroje:

1. Based on lecture by Mr A Drysdale, ENT Study Update, Musgrove Park Hospital, Taunton, October 2004 
2. British Snoring and Sleep Apnoea Association

 

reklama: svítící náramky, lightstick, svítící tyčinky